Negativa de Plano de Saúde: O Que Fazer Quando Seu Direito é Recusado

  • 22 de Junho, 2025
  • 6 minutos de leitura

A negativa de plano de saúde é uma situação recorrente que afeta milhares de usuários
no Brasil. O paciente busca atendimento, exames ou tratamentos essenciais e, ao invés de
ter sua solicitação autorizada, recebe uma resposta negativa da operadora. O que muitas
pessoas não sabem é que, em grande parte dos casos, essa recusa é ilegal e pode ser
contestada na Justiça. 

Seja a negativa para cirurgia, exame, medicamento de alto custo, terapia ou internação, o
consumidor tem direitos garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor, pela Lei dos
Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e por jurisprudência consolidada dos tribunais.
Portanto, é possível — e recomendável — buscar orientação jurídica para reverter a
situação com agilidade.

Em quais casos a negativa do plano de saúde é considerada abusiva?

Nem toda negativa é ilegal, mas a maioria das recusas feitas pelos planos de saúde
descumprem o contrato ou ferem direitos básicos do consumidor. Entre as recusas
mais comuns consideradas abusivas pela Justiça, estão:

● Alegação de que o procedimento não está no rol da ANS, mesmo sendo essencial;

● Recusa de medicamentos de alto custo ou de uso off-label;

● Negativa de exames ou terapias contínuas, como fonoaudiologia, psicoterapia e fisioterapia;

● Não cobertura de tratamentos para doenças graves como câncer, TEA ou doenças raras;

● Exigência de carência em casos de urgência ou emergência;

● Recusa de internações hospitalares ou UTI.

 

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, ou
seja, não limita o direito do paciente ao que está ali listado. Quando há recomendação
médica e necessidade comprovada, o plano não pode se recusar a custear o tratamento
sob essa justificativa.

O que fazer diante da negativa do plano de saúde?

Ao receber uma recusa do plano, o primeiro passo é exigir a justificativa por escrito, com
base na Resolução Normativa nº 395 da ANS, que obriga a operadora a apresentar os
motivos da negativa de forma clara e por escrito em até 24 horas. Esse documento é
essencial para eventual ação judicial.

 

 Em seguida, o paciente pode:

 1. Registrar uma reclamação na ANS, que poderá intermediar o conflito com a
operadora; 

2. Buscar atendimento jurídico especializado, que poderá ingressar com ação
judicial com pedido de liminar para garantir o imediato cumprimento do tratamento
ou procedimento negado.

 

O pedido de liminar é analisado com urgência e, em muitos casos, a Justiça determina
que o plano de saúde custeie o tratamento em até 24 ou 48 horas, sob pena de multa.

O papel do advogado em casos de negativa de plano de saúde

A atuação do advogado é fundamental para garantir uma resposta rápida e eficaz. Com base na documentação médica e contratual, o profissional ingressa com a ação judicial adequada e pode obter decisões favoráveis em curto prazo. Além disso, o advogado pode requerer:

● Indenização por danos morais, em casos de sofrimento, risco à vida ou demora
injustificada;

● Multas e sanções contra a operadora;

● Reembolso de despesas médicas pagas pelo paciente.

A negativa de plano de saúde não pode ser tratada como algo corriqueiro. Ela representa,muitas vezes, uma violação ao direito à vida, à saúde e à dignidade humana — princípios que estão acima de cláusulas contratuais ou interesses financeiros das operadoras.

Perguntas Frequentes sobre Verbas Rescisórias

1. A negativa com base no rol da ANS é legal?

Não. O STJ decidiu que o rol da ANS é exemplificativo. Se houver indicação médica, o
plano deve custear o tratamento, ainda que fora do rol.

Depende. Em casos de urgência ou emergência, a carência não pode ser exigida. A
recusa nesses casos é considerada abusiva.

Sim. Em muitos casos, o juiz concede liminares em 24 a 48 horas, obrigando o plano a
autorizar o tratamento sob pena de multa

Sim, o advogado é essencial para ajuizar ação judicial com os fundamentos corretos,
reunir a documentação e garantir uma resposta rápida da Justiça.

Sim. Se a negativa causar agravamento da saúde, sofrimento ou exposição à risco, é
possível pedir danos morais além do cumprimento da obrigação.

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